Assurance habitation

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L'Assuré

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VOTRE RÉSIDENCE

Utilisation de l'immeuble
Nombre d'appartements dans l'immeuble
Si vous êtes propriétaire, valeur de l'immeuble	$
Si vous êtes locataire, valeur de vos meubles, vêtements et autres biens vous appartenant dans l'immeuble	$
Systèmes de protection disponibles (cocher tous ceux qui s'appliquent)	Système d'alarme local Système d'alarme relié (feu) Système d'alarme relié (vol) Borne fontaine à moins de 300 mètres Caserne de pompiers à moins de 8 km Caserne de pompiers à plus de 8 km
Chauffage	Central Électrique
S'il y a un chauffage auxiliaire, quel est le combustible ?
Avez-vous un poêle à bois ?	Oui Non
Avez-vous une cheminée 2100 ?	Oui Non

Année de construction du bâtiment
Si le bâtiment a plus de 25 ans, veuillez indiquer la date des rénovations pour :
Toiture
Électricité
Chauffage
Plomberie
S'il y a un commerce/entreprise, quel type ?
Structure de l'immeuble Charpente/revêtement extérieure	Résistante au feu Bois / Brique Bois / Vinyle Bois / Autre

ASSURANCE ANTÉRIEURE

SINISTRES ANTÉRIEURS
(Réclamations dans les 5 dernières années)

Date	Nature de la réclamation (dommages)	Montant de la réclamation
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COMMENTAIRES ET QUESTIONS

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Telephone: (418) 654-2933
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