Assurance automobile

Afin de recevoir votre soumission automobile rapidement, veuillez compléter le formulaire suivant en prenant soin de remplir toutes les cases qui s'appliquent à votre situation.

Pour nous le transmettre, cliquez simplement sur le bouton "TRANSMETTRE LE FORMULAIRE".

En ayant toutes les informations, nous pourrons vous faire bénéficier de tous les rabais auxquels vous avez droit, ainsi que trouver le produit qui convient le mieux à vos besoins.

L'Assuré

Nom de famille
Prénom
Adresse (no, rue, app.)
Ville
Code postal
Case Postale
Courriel

LES CONDUCTEURS

	Conducteur A	Conducteur B	Conducteur C
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
État civil
Emploi
Avez-vous suivi un cours de conduite ?	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Si oui, veuillez préciser le nom de l'école
Détenteur d'un permis de conduire depuis	ans	ans	ans
Détenteur d'une assurance automobile depuis	ans	ans	ans
Propriétaire d'une automobile depuis	ans	ans	ans
Combien de points de démérite (3 dernières années) ?
Le cas échéant, à combien d'occasions ?
Suspension de permis (6 dernières années) ?	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Déjà fait refusé ou annulé une assurance automobile ? (dans les 3 dernières années)	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Si oui, motif(s) du refus
Compagnie d'assurance actuelle ou antérieure
Sinistres (réclamations) des 6 dernières années
Date du sinistre (#1)
Montant et nature de la réclamation (#1)
Pourcentage de responsabilité (#1)
Date du sinistre (#2)
Montant et nature de la réclamation (#2)
Pourcentage de responsabilité (#2)
D'autres sinistres ? (si oui, veuillez préciser dans la section "commentaires" à la fin de cette page)	Oui Non	Oui Non	Oui Non

VOS VÉHICULES

	Véhicule no 1	Véhicule no 2
Marque
Modèle
Nombre de portes
Année de fabrication
Conducteur principal
Conducteur(s) secondaire(s)
Kilométrage au travail
Kilométrage annuel
Antivol	Oui Non	Oui Non

PROTECTIONS DÉSIRÉES

Notes importantes : Pour faciliter votre choix, veuillez consulter votre police d'assurance actuelle, le cas échéant. Sur votre sommaire de police, vous devriez y retrouver les protections sous les appellations "chapitre A, B1, B2...". S'il s'agit de votre première demande d'assurance automobile ou que vous n'êtes pas certain(e) du nom des protections que vous désirez, n'inscrivez rien et précisez les dans la case "Commentaires" qui suit. La protection pour la responsabilité civile est un chapitre obligatoire, imposé par la Loi sur l'assurance automobile du Québec.

	Véhicule 1	Véhicule 2
Responsabilité civile	1 000 000 2 000 000	1 000 000 2 000 000
Pour votre véhicule	Aucun Tous risques (B1) - franchise 250$ Tous risques (B1) - franchise 500$ Tous risques (B1) - franchise 1000$ Collision (B2) - franchise 250$ Collision (B2) - franchise 500$ Collision (B2) - franchise 1000$ Accident sans collision (B3) - franchise 50$ Accident sans collision (B3) - franchise 100$ Accident sans collision (B3) - franchise 250$ Accident sans collision (B3) - franchise 500$	Aucun Tous risques (B1) - franchise 250$ Tous risques (B1) - franchise 500$ Tous risques (B1) - franchise 1000$ Collision (B2) - franchise 250$ Collision (B2) - franchise 500$ Collision (B2) - franchise 1000$ Accident sans collision (B3) - franchise 50$ Accident sans collision (B3) - franchise 100$ Accident sans collision (B3) - franchise 250$ Accident sans collision (B3) - franchise 500$

COMMENTAIRES ET QUESTIONS

Si vous désirez nous contacter directement, n'hésitez pas à nous appeler ou à nous écrire !

Telephone: (418) 654-2933
Fax: (418) 654-1244
E-mail: info@aspro.qc.ca